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Formulaire de demande de service

Informations personnelles

Qui a besoin de ces soins?
Informations sur le bénéficiaire des soins
Veuillez entrer un prénom valide
Veuillez entrer un nom de famille valide
s'il vous plait, entrez une ville valide
S'il vous plaît entrer un code postal valide (par exemple A1A1A1)
Informations sur la personne de contact: Coordonnées:
Veuillez entrer un prénom valide
Veuillez entrer un nom de famille valide
s'il vous plait, entrez une ville valide
S'il vous plaît entrer un code postal valide (par exemple A1A1A1)
S'il vous plaît entrer un courriel valide
S'il vous plaît entrer un numéro de téléphone valide
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Mode de paiement

Veuillez entrer un prénom valide
Veuillez entrer un nom de famille valide
S'il vous plaît entrer un code de transit à 5 chiffres
S'il vous plaît entrer un code bancaire à 3 chiffres
S'il vous plaît entrer un numéro de compte bancaire valide
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Détails de facturation

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Demande de service

Your service region is : {{order.service.region}}

Your SDC is : {{order.service.selectedSDC}}

Veuillez sélectionner votre région de service:

Service (s) demandé (s):

*Cochez tout ce qui s'applique

Planifier un rendez-vous
S'il vous plaît entrer une date à l'avenir
per
suivant

révision

Informations sur la personne de contact

nom:
{{order.applicant.lastname}}, {{order.applicant.firstname}}
addresse:
{{order.applicant.address}}, {{order.applicant.city}}
{{order.applicant.postalCode}} {{order.applicant.province}}
adresse électronique:
{{order.applicant.emailAddress}}
numéro de téléphone:
{{order.applicant.phoneNumber}}

Informations sur le bénéficiaire des soins

nom:
{{order.careRecipient.lastname}}, {{order.careRecipient.firstname}}
addresse:
{{order.careRecipient.address}}, {{order.careRecipient.city}}
{{order.careRecipient.postalCode}} {{order.careRecipient.province}}

Mode de paiement

Visa/Master
Notre coordinateur de service vous contactera par téléphone et collectera directement les informations de votre carte de crédit.
TEF/ Débit
 
Nom du titulaire de la carte:
{{order.billing.ref2}}, {{order.billing.ref1}}
Banque:
{{order.billing.ref3}}
Code de transit:
{{order.billing.ref4}}
code bancaire:
{{order.billing.ref5}}
numéro de compte bancaire:
{{order.billing.ref6}}
Mon compte en ligne
Une fois que vous avez reçu votre facture, veuillez visiter https://myaccount.sehc.com pour payer avec votre carte de crédit en ligne.
Paiement de factures
Une fois que vous avez reçu votre facture, veuillez contacter votre institution financière pour toute demande de renseignements.

Service

Service (s) sélectionné (s):
  • {{item}}
Date estimée de début du service:
{{order.service.startDateObj.toLocaleDateString()}}
Nombre estimé d'heures de service / semaine:
{{order.service.serviceFrequency}} heures / semaine
suivant

confirmation

Afin de confirmer cette demande de service, vous devez réserver un bref appel avec l'un de nos coordinateurs. Le service ne commencera que lorsque cet appel aura eu lieu.

Veuillez ajouter toutes les heures qui vous conviennent pour qu'un coordonnateur vous appelle.


suivant

Vérification d'identité

Les informations fournies sur cette page sont uniquement destinées à nous permettre de vérifier votre identité. Nous utiliserons la méthode que vous avez choisie pour le paiement.

Cliquez ici si vous souhaitez mettre à jour le numéro de carte, la date d'expiration et le code de sécurité.
Afin de confirmer cette demande de service, veuillez lire et accepter les termes et services.
 

Termes et services

J'accepte les termes et services ci-dessus
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Merci

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Nous sommes désolés.

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